Archives de l’auteur :  Perrine Becker

I. Bref historique

Les approches systémiques émergent vers la fin des années 1940 sous l‘effet combiné des échecs des approches existantes, psychanalytiques et comportementales, du désir de solutions novatrices, de l‘élaboration de la Théorie des Systèmes et un peu plus tard des Théories de la Communication.

Diverses approches et écoles de pensée vont voir le jour. Ces approches se caractérisent par une nouvelle conception du symptôme. Ce n‘est plus le résultat d‘un conflit inconscient ou d‘un mauvais conditionnement. Le symptôme est considéré comme une propriété émergente d‘un système dont les éléments sont en interaction. La famille est alors envisagée comme un système à l‘intérieur duquel les membres s‘influencent mutuellement à la fois pour maintenir le système (notion d‘homéostasie) et à la fois pour favoriser le développement de ses membres.

II. Principes de base

Le symptôme du patient désigné apparaît quand le système ne parvient pas à changer son fonctionnement. Cette vision introduit une approche non culpabilisante autant pour le patient identifié que pour ses proches. Le focus est alors mis sur les facteurs qui maintiennent la crise et les symptômes plutôt que sur les causes.
Le symptôme va alors provoquer une crise obligeant une réorganisation de la famille.

Les interventions systémiques plus ou moins systématisées – de l‘intervention brève à la thérapie systémique familiale – visent à rencontrer un patient en présence de membres significatifs de son entourage afin de clarifier le contexte d‘émergence du symptôme et d‘intervenir sur les interactions qui permettent l‘émergence d‘un problème spécifique.

2.1. Qu’est-ce qu’un système ?

En psychologie, un système est constitué d’un groupe de personnes qui sont en interaction dynamique constante entre elles et avec leur environnement.
Un système évolue dans le temps et se modifie via des mécanismes d’ajustements et d’adaptation en fonction des stress qu’il subit, qui proviennent soit des comportements et des phénomènes qui affligent ses membres, ou encore de l’environnement dans lequel il évolue.
Un système organisé, comme une famille, implique que des règles, des rôles et des fonctions soient attribués à chacun de ses membres et permettent son fonctionnement. En effet, un système tend à vouloir préserver son homéostasie, c’est-à-dire sa stabilité et sa cohésion, en adaptant son fonctionnement via des interactions entre les membres. Par exemple, une famille en deuil du père pourra désigner le fils aîné comme nouveau responsable de l’autorité dans la famille, ce qui permettra de préserver un certain cadre de fonctionnement.

2.2. Emotion et régulation émotionnelle

Dès le début de l’apparition des thérapies familiales, les théoriciens de l’approche systémique ont été sensibles à la dimension émotionnelle présente dans les interactions humaines et dans les processus de transmission transgénérationnelle (Bowen, 1978). Comprenant bien la place des émotions dans l’émergence des symptômes, ils ont compris que c’est en mobilisant le cerveau droit que le thérapeute pouvait induire un changement chez le patient (Watzlawick, et al., 1975). Ils ont alors développé des techniques thérapeutiques comme le recadrage systémique, la prescription paradoxale, la connotation positive, les métaphores confrontantes, etc. Depuis, un certain nombre d’approches directement centrées sur les émotions se sont développées. Les Emotionally Focused Therapy avec Leslie Greenberg et Susan Johnson ont ouvert la voie.

2.3. Techniques et stratégies spécifiques

1. Questionnement circulaire

Développé par Selvini et l’école de Milan, ce type de questionnement consiste à faire commenter par un membre du système les comportements ou les propos d’un tiers. Cette technique, qui cherche à relever les comportements et les interactions des membres du système entre eux sans s’intéresser aux causes des comportements, permet de susciter les échanges entre les membres tout en favorisant des changements de perspectives et l’émergence d’informations nouvelles.
Le questionnement systémique est spécifique dans la mesure où il élargit la vision des problèmes en se concentrant sur les interactions et le contexte de survenue des troubles.

La première tâche du thérapeute est ainsi de mettre en valeur les détails relationnels qui échappent à la construction de ses interlocuteurs : « Qui est impliqué dans la situation ? » « Quelles sont les circonstances d’apparition du problème ? » « À quel moment disparaît-il ? » « En quoi les rôles ont-ils changé ? »

2. Recadrage

Il s’agit d’un commentaire sur les interactions qui amène un changement de perspective pour la famille.
Paul Watzlawick est l’un de ceux qui ont le mieux décrit le recadrage. La définition qu’il en donne est un classique : le recadrage permet de « modifier le contexte conceptuel et (ou) émotionnel d’une situation ou le point de vue selon lequel celle-ci est vécue », en les plaçant dans un autre cadre (Watzlawick et al., 1981, p. 116).

Exemple : Dans une famille très conflictuelle, le thérapeute souligne qu’à la base des chicanes se trouve une grande peur de perdre l’amour les uns des autres.

Le recadrage peut être complété au moyen de métaphores. Celles-ci permettent de traduire en image des émotions intenses et sont particulièrement puissantes quand le thérapeute reprend les mots de la famille.
Exemple : « Maman se sent prise entre deux feux quand papa et Thomas sont en conflit ».

Le génogramme est une technique spécifique qui permet d’imager le fonctionnement familial. Un génogramme permet d’illustrer l’arbre généalogique d’une famille sur trois générations. Selon le modèle utilisé, plusieurs informations peuvent y être colligées : une brève description des personnes illustrées, la nature des relations qui les unissent, leurs caractéristiques personnelles, etc. Le génogramme est le plus souvent l’occasion de rassembler la famille en thérapie pour construire ensemble un portrait de leurs proches. Pour le thérapeute, cet exercice permet de déceler des patterns qui se sont transmis entre les générations et pour engager la famille dans une activité commune.

3. Prescription de tâches

L’objectif de la prescription de tâche est d’amener les membres de la famille à développer des modes d’interactions alternatifs. Il existe plusieurs « recettes » pré-faites provenant des différentes écoles de pensées de thérapie systémique qui permettent surtout de récolter de nouvelles informations sur la dynamique familiale.
Les prescriptions de tâches plus personnalisées aux enjeux de la famille permettent à celle-ci d’évoluer vers le changement, élément clé à la diminution de la souffrance de ses membres. Les prescriptions peuvent ainsi être élaborées par le thérapeute au moyen de sa créativité propre en utilisant le matériel intellectuel et émotif recueilli en rencontre. Les prescriptions peuvent être réfléchies à tête reposée entre les rendez-vous ou émerger de manière spontanée dans le feu de l’action des rencontres.

Tout comme le médecin prescrit des médicaments pour faire disparaître un symptôme, le systémicien prescrit des tâches pour que disparaisse le problème présenté. De même que les médicaments peuvent être administrés dans le bureau du médecin (une injection, par exemple) ou en dehors, les tâches pourront être exécutées en séance ou hors de celle-ci. Ultime analogie avec l’acte médical, les tâches seront proposées avec le sérieux et le caractère solennel d’une prescription médicamenteuse, et cela à plus forte raison quand l’approche est stratégique.

Conclusion

La psychothérapie familiale consiste en l’accompagnement d’une personne en lien avec son environnement familial et social. Ces différents environnements sont considérés comme des “systèmes” ayant leurs propres règles de fonctionnement et leurs valeurs. La thérapie systémique et familiale repose sur l’accompagnement d’une famille dans sa totalité si cela paraît pertinent et possible; ou de quelques membres de la famille en fonction de la problématique; ou d’une personne seule (voir le document suivant).

Nous pensons qu’il n’y a pas à proprement parler d’indications spécifiques à la PIOS, mais plutôt des accents et une sensibilité propres à l’orientation systémique, lorsqu’il s’agit de déterminer si une personne peut bénéficier d’une thérapie individuelle. Comme pour tout travail psychothérapeutique, le thérapeute d’orientation systémique exige de la part du patient un minimum de demande personnelle. Toutefois, particulièrement sensible aux manières dont le patient vit ses relations, avec les problèmes que celles-ci lui posent, il se déclare spécialement compétent :

• lorsque le patient présente des problèmes au contenu directement familial ou conjugal (par exemple : conflit autour d’un héritage, difficulté d’autonomisation, renouer après une longue rupture, etc.), en lien avec une étape de vie (naissance d’un enfant, décès d’un parent, etc.), ou à visée explicitement relationnelle (par exemple : difficultés avec des collègues de travail, absence de confiance dans les autres, etc.) ;

• lorsque le patient présente une souffrance liée à ses troubles psychiques, dont il est particulièrement conscient de l’impact sur son entourage ;

• lorsque le patient consulte avec des demandes indirectes au nom de ses proches ;

lorsqu’il est faiblement différencié par rapport à son groupe d’appartenance (ce qui peut conduire le thérapeute à gérer en parallèle, en début de processus, des entretiens de famille/couple et des entretiens individuels) 

Dans toutes ces situations et dans les deux dernières en particulier, il est évident que le clinicien systémicien, considérant toujours les liens d’un individu à ses systèmes d’appartenance, se demandera si cette personne pouvant bénéficier d’une thérapie individuelle ne devrait pas être rencontrée d’abord dans le cadre d’une thérapie de famille ou de couple.

Il faut savoir toutefois qu’il y a des cas où la thérapie de famille ou de couple est simplement impossible, ou explicitement contre-indiquée. En effet, la famille du patient est parfois inexistante, très éloignée géographiquement, trop disloquée, voire décédée, ou encore refuse tout contact avec les psy ; il est ainsi matériellement impossible de la réunir. 

Dans d’autres situations, sa présence, du moins celle de certains de ses membres, pourrait être trop intrusive ou destructrice pour le patient, celui-ci ayant besoin, en vue de se reconstituer, d’un espace thérapeutique pour lui seul. Dans ces cas, le dispositif d’une thérapie de famille ou de couple, du moins au départ, est à déconseiller (c’est le cas pour les situations de violence intrafamiliale, par exemple).

Y a-t-il une manière spécifiquement systémique de mettre en place un cadre thérapeutique, qui réunit un patient et son thérapeute ?

Le cadre thérapeutique est entendu ici comme le dispositif et l’ensemble des règles définissant la relation entre le patient et le thérapeute. Selon Gilliéron (1994), ce cadre est mis en place sur la base de l’analyse de la demande, de la formulation d’une hypothèse de crise et de la prise en compte du type de relation instaurée par le patient. 

S’il y a une spécificité à la PIOS concernant la mise en place du cadre thérapeutique, elle se situe, selon nous, dans l’attention constante que le thérapeute systémicien va prêter à l’ajustement du cadre tout au long de la thérapie. En référence au modèle de l’encadrement élaboré par Fivaz, Fivaz et Kaufmann (1982), un tel ajustement s’opère sous la responsabilité du thérapeute mais en co-construction avec le patient : garantissant la stabilité dynamique du cadre, c’est en partie grâce au retour d’informations du patient que le thérapeute parviendra à se montrer suffisamment proche de lui, tout en lui restant extérieur.

Pour l’ajustement continuel du cadre, le thérapeute systémicien est particulièrement attentif :

• à la dimension contextuelle de la demande : les modes de venue à la consultation, les personnes de l’entourage concernées par la consultation, les démarches thérapeutiques antérieures et le réseau d’intervenants sont particulièrement investi- gués (Tilmans, 1999) ;
• à la demande, la pathologie du patient, mais aussi à ses compétences ;
• à la visée de la thérapie, à savoir l’autonomie du patient (conçue d’un point de vue systémique comme une distribution équilibrée entre ce qui lui revient et ce qui revient à son environnement, dans son travail d’adaptation optimale). Dans ce but, le thérapeute peut être conduit à intégrer activement dans le processus thérapeutique individuel les proches du patient, soit au moyen de questions ou de tâches les concernant, soit à la faveur d’échanges qu’il encouragera à tenir avec eux (cf. Terry, 1989, Jenkins et Asen, 1992).

Dans une PIOS, l’accent est mis sur le relationnel du patient (avec ses proches, mais avec le thérapeute également), tel qu’il en fait l’expérience dans sa dimension intersubjective directe et actuelle (cf. Stern, 2003). Dans sa méthode d’observation, le thérapeute privilégie l’« ici et maintenant » des relations du patient en prenant en compte leurs dimensions non verbales et comportementales, sans se couper pour autant, quand c’est indiqué, d’une exploration du passé et du monde intrapsychique du patient, qu’il mettra en lien avec l’expérience de ses relations actuelles.

Conclusion : 

La psychothérapie individuelle peut tout à fait se pratiquer avec la mise en place de certains ajustements par rapport à la thérapie familiale.